SGCs流行病学

• 分类说明
  • 高级别恶性肿瘤
  • 恶性程度不确定性肿瘤
  • 低级别恶性肿瘤
• 流行病学特征
  • 发病率与死亡率
  • 解剖部位分布与恶性风险
  • 组织学类型分布
• 主要致病因素
  • 环境因素
  • 病毒感染
  • 基因突变
  • 慢性炎症

SGCs预防

• 减少风险暴露
• 定期口腔颌面部检查

SGCs筛查

• 普通人群检查
• 高危人群监测

SGCs诊断

• 临床表现
  • 共同特性
  • 不同部位表现
• 影像学检查
  • 超声检查
  • CT与MRI
  • PET - CT
  • 分子成像研究
• 病理特点
  • 病理取样方法
    • FNA标本
    • CNB标本
    • 术中冰冻标本
    • 手术切除标本
  • 病理诊断
    • MEC
    • AdCC
    • Ca ex PA
    • AciCC
    • BCAC
    • SDC

唾液腺导管癌的病理特征

• 基底细胞腺癌（BCAC）
  • 好发部位：腮腺
  • 形态特征：与基底细胞腺瘤相似，具有局部浸润性生长和细胞异型
  • 组织学结构：由基底样和小立方上皮细胞组成，形成实性、腺样或筛状结构
  • 免疫组化特征：多表达CK7、CK5/6、P63等，S100和SOX10阴性
  • 恶性潜能提示：间质血管丰富、出血坏死及周围浸润
• 涎腺导管癌（SDC）
  • 肿瘤性质：高级别侵袭性肿瘤
  • 形态特征：类似乳腺导管癌，常呈实性、筛状或乳头状结构，伴粉刺样坏死
  • 免疫组化特征：雄激素受体（AR）阳性，常伴有HER2过表达或扩增
  • 分子水平特征：常伴TP53、PIK3CA、HRAS突变，部分病例可见PLAG1/HMGA2重排

唾液腺导管癌的TNM分期变化及意义

• 分期适用范围：适用于腮腺、下颌下腺、舌下腺和小唾液腺来源的恶性肿瘤
• T分类修订内容
  • cT3：新增肿瘤侵犯邻近部位黏膜／软组织，但无结构受累
  • cT4a：修改为肿瘤侵犯邻近结构，包括皮肤、骨、软骨、实体器官实质、食管、气管和／或命名神经
  • cT4b：修改为肿瘤侵犯超越邻近结构，如包绕颈动脉，和／或侵犯颅底（鼻咽除外）、脊柱、颅内、眶尖、椎前间隙、纵隔结构或咀嚼肌间隙等
• N分类修订内容
  • cN1：1 - 3个同侧淋巴结转移，且无明确影像学或临床淋巴结结外侵犯（ENE）
  • cN2：>3个淋巴结转移，或任何淋巴结有明确影像学或临床ENE
  • pN1：1 - 3个淋巴结转移，且无明确病理ENE
  • pN2：>3个淋巴结转移，或有病理ENE
• 预后TNM分期变化
  • I和II期：无改变
  • III期：新分成IIIA期（T3 - T4 N0，T1 - T2 N1）和IIIB期（T1 - T2 N2，T3 - T4 N1 - N2）
  • IV期：只保留了原IVC期，原IVA - IVB期均降级至III期

唾液腺导管癌的治疗

治疗原则

• 以手术切除为主，放射治疗为辅，全身治疗用于复发、转移或无法手术及再次放疗的患者
• 手术遵循“整块切除、无瘤原则”，兼顾神经功能保留与面部外形重建
• 辅助治疗根据临床分期、病理类型、分化程度及患者全身状况个体化制定
• 复杂病例组织多学科团队讨论制定个体化综合治疗方案

手术治疗

• 不良特征：中／高级别肿瘤；切缘阳性；神经／神经周围侵犯；淋巴结转移；淋巴／血管侵犯；T3 - T4a
• 原发灶处理
  • 腮腺癌：根据分期和恶性程度选择术式，术后可根据切缘及病理类型决定是否行放疗，可用组织瓣重建局部缺损或恢复外形
  • 下颌下腺癌与舌下腺癌：多需行腺体及周围组织全切除术，根据情况扩大切除范围，注意神经切除范围的确定
  • 小唾液腺癌：根据病变部位、范围、组织学类型采用不同手术方式，注意神经受累的处理
• 淋巴组织处理
  • 腮腺淋巴结：重视评估，将其状态纳入诊疗体系，高危患者建议术中冰冻切片病理检查
  • 颈部淋巴结：高危患者推荐选择性颈淋巴清扫术，低级别或年轻患者可密切随访观察
• 神经处理
  • 腮腺癌：尽可能保留神经，损伤后可选择不同方式修复，必要时联合实施肌肉悬吊重建或功能性肌瓣移植
  • 下颌下腺癌：注意保护面神经下颌缘支、舌神经和舌下神经
  • 舌下腺癌：根据神经与肿瘤的关系决定是否切除受累神经分支
• 内镜／机器人手术
  • 内镜辅助技术：适用于早期、局限性、低级别的SGCs，应用存在局限性
  • 机器人手术：适用于早期、肿瘤负荷较小且解剖关系相对明确的病例，远期疗效需进一步验证

放射治疗

• 放射治疗时机
  • 手术后4 - 8周内
  • 患者身体条件不允许、拒绝手术或肿瘤负荷过大无法手术切除时，评估全身状态后开始放疗
• 放射治疗选择
  • 光子调强放射治疗（IMRT）：临床常用主流放疗技术，可提高治疗安全性与患者生活质量
  • 质子调强放疗（IMPT）：具有独特物理学特性，可降低正常组织受量，减轻放射性损伤，提高肿瘤控制率和生存率
  • 放射性粒子治疗：适用于SGCs切除后辅助治疗、不能手术治疗的单纯放射性粒子治疗、复发SGCs单纯放射性粒子治疗、再次手术后辅助治疗
  • 术后放射治疗：无不良病理特征的患者可观察，有不良病理特征的肿瘤优先推荐术后放疗或同期放化疗

术后放疗

• 技术：IMRT技术
• 分区与方案
  • 高危区：有不良特征区域，60 - 66Gy(2.0Gy/F)，周一至周五1次/d，持续6 - 7周
  • 中低危区：可疑亚临床扩散区域，44 - 50 Gy(2.0 Gy/F）至54 - 63 Gy(1.6 - 1.8 Gy/F）

全身治疗

• 辅助放疗加化疗：无证据表明可延长总生存期，甚至增加死亡率和毒性反应
• 适用人群与方案
  • 局部复发不可手术且无法再根治放疗、远处转移患者
    • 优先参加临床试验
    • 无试验则免疫组化和分子生物学分析
      • AR阳性：亮丙瑞林与比卡鲁胺联用，阿比特龙后续挽救
      • HER2阳性：抗HER2靶向治疗，如曲妥珠单抗等
      • NTRK基因融合：NTRK抑制剂，如拉罗替尼或恩曲替尼
      • 无靶点：含铂类联合化疗
      • TMB - H≥10mut/Mb：帕博利珠单抗免疫治疗

T4b、局部复发和转移患者处理

• T4b患者：推荐根治性放疗或同期放化疗，完全缓解密切观察，残留或复发按局部复发策略治疗
• 局部复发或持续性病变患者
  • 可手术：既往未放疗术后辅助放疗或放化疗，接受过放疗首选临床试验或评估再放疗±全身治疗
  • 无法手术：既往未放疗可放疗或放化疗，接受过放疗首选临床试验或评估再放疗±全身治疗
• 远处转移患者
  • 优先临床试验
  • 视身体状况选化疗、靶向、免疫及支持治疗
  • 原发可控，转移瘤多学科会诊选局部治疗
• 腺样囊性癌（AdCC）
  • 寡转移（1 - 5个转移灶）：手术或放疗
  • 多发转移（>5个转移灶）
    • 惰性生长：主动监测
    • 快速生长或有症状：抗血管生成靶向治疗、联合化疗或参加临床试验

术后随访

• 原则：个体化，依病理类型、分期、分级及治疗方式制定
• 频率
  • 术后4 - 6周首次复查
  • 第1年1 - 3个月/次
  • 第2 - 3年2 - 6个月/次
  • 第3 - 5年4 - 8个月/次
  • 5年以上1年/次，低危患者酌情延长
• 内容
  • 影像学评估：治疗后尽快增强CT复查，前2年每6 - 12个月复查原发部位影像并结合颈部超声，3年后按需安排；AdCC每6 - 12个月胸部影像学查肺转移，SDC重点评估淋巴结转移与局部复发
  • 临床检查：询问病史，头颈部体格检查，关注原发部位、颈部淋巴结及颅神经功能，有新发症状进一步检查

术后康复

常见功能障碍表现

• 面神经功能障碍：术中牵拉、解剖或切除面神经所致，表现面部表情肌运动障碍，口颌功能相关神经受累
• 唾液分泌功能异常：手术及放疗导致，表现口干、咀嚼与吞咽困难、味觉减退
• 肩臂综合征：颈淋巴清扫损伤副神经，肩部下垂、疼痛，上肢活动受限
• Frey综合征：腮腺副交感神经纤维受损错向再生，味觉性出汗

康复治疗

面神经功能评估

• 评估标准：改良的Sunnybrook面部分级系统（ms - SFGS）＋神经电图
• 评估时间：术前、术后第2、4、6、12、18、24个月
• 等级：I级正常，VI级完全瘫痪，II、III级轻度，大于IV级重度，依评分和视频定制训练方案

面神经康复治疗

• 分期治疗
  • 急性期：IV级以上辅助运动，III级以下主动运动
  • 恢复期：主动运动结合抗阻运动
  • 后遗症期：单一或组合运动训练
• 注意事项
  • 目的：减少连带运动和高张收缩，改善对称性
  • 循序渐进，关注伤口情况，未愈合、水肿未消禁抗阻运动
  • 对镜按摩预防面神经麻痹
  • 神经肌肉再训练（NMR）促进恢复，适时调整强度，可低频电刺激，加用营养神经药物

其他功能康复处理

• 早期肿胀：负压引流或加压包扎，清淡全流食防涎瘘
• 口干、口腔溃疡：调整饮食，必要时人工唾液及口腔黏膜保护剂
• 感觉功能障碍：甲钴胺营养神经，局部按摩
• Frey综合征：术中保留腮腺咬肌筋膜等，术后心理调节、生活方式调整、药物治疗、局部注射肉毒杆菌毒素
• 张口受限及肩臂活动障碍：张口训练及颈肩功能锻炼
• 面部组织缺损：组织瓣修复